Tennis player wearing an elbow bandage dirsek bandajı giyen tenis oyuncusuShockwave Therapy on elbow Dirsek üzerindeki Shockwave TerapiMan wearing elbow brace to reduce pain Acıyı azaltmak için dirsek brace giyen adam

Dirsek eklemi vücudumuzun cilt örtüsünün en zayıf olduğu eklemlerimizdendir. Üzerindeki kas ve cilt örtüsü incedir. Bu onu travmalara açık hale getirir. Çevremizde küçük yaşlarda dirsek kırığı geçirmiş, bazısı kötü kaynamış kırığa sahip insanlar görebiliriz. Ülkemizde geçmişte bu tür hastalara çıkıkçılar tarafından uygun olmayan bir tedavi uygulanıyordu. Hatta sıkı sarılmış sargılar yüzünden, elde kalıcı sertlik bırakan, Volkman kontraktürü dediğimiz sakatlıklar oluşmaktaydı. Şurası unutulmamalıdır ki, dirsek eklemi kolay çıkan bir eklem de değildir.

Narin yumuşak dokusuna rağmen 3 eklemin ortak oluşturduğu tek ve sıkı bir yapısı vardır. Ulna ve radius (önkol kemikleri) ve humerus dirsek eklemini yaparlar. Dış tarafta lateral kollateral bağ sistemi iç kısımda medial kolllateral bağ sistemi dirseği tutmaktadır. Hem kemiklerin hem de bağların katkı vermesi ile dirseğimizi fleksiyon ekstansiyon (bükme açma) hareketlerimizi kolaylıkla yapabiliriz. Dirseğin varus (içe) ve valgus (dışa) doğru hareketini bu yapılar sınırlar. Yoksa kolumuzu havaya kaldırıp buzdolabından ağır bir kabı kaldıramazdık.

Bu sıkı iç yapı, spor yaparken günlük hareketlerimizi yaparken bize hep yardımcıdır. Voleybol, güreş, basketbol, tenis vb. sporlarda oyuncular bazen düşme ve çarpışma sonucu dirsek travması geçirebilmektedir. Dirsek genellikle el ayası üzerine düşme sonucu yaralanır. Dirseğimizde doğal olarak 14-16 derecelik dışa doğru bir açılanma (taşıma açısı) vardır. Vücut ağırlığının üzerine binmesiyle, bu valgus aksiyal yüklenme ve eksternal rotasyon kuvvetine dönüşür. Sonuçta dirsek çıkıklarından kırıklı çıkıklara kadar uzanan bir seri yaralanma oluşur. Yaralanmanın şiddetine göre, çıkık yada kırıklı çıkık oluşabilir. Çıkık dirsek akut olarak şiştir. Dış tarafından (LUCL) içe doğru (MKL) bağları kopmuştur. Buna bazen radius başı kırığı olekranon kırığı ve koronoid kırığı gibi çevre kemik kırıkları da eşlik eder. Sadece çıkık varsa ilk 6 saat içinde bir uzman tarafından, anestezi altında yerleştirme yapılması önemlidir. Çünkü dirseğin iç kısmından, elde küçük parmak (5. parmak) ve yanındaki parmağın hissini veren ulnar sinir geçmektedir. Ön kısmından ana atardamarlar ve median sinir geçmektedir. Dış kısmından radyal sinir geçmektedir. Şişlik ve gerginlik oluştuğunda bu yapılar sorun çıkarabilir. Bazen ulnar sinir öne transfer edilip sıkışması önceden önlenir.

Ülkemizde atıcı dirseği diye (thrower’s elbow) tanımlanan yaralanma az görülmektedir. Beyzbol oyununun sık olduğu ülkelerde ciddi bir sportif travmadır. Cirit ve voleybol ya da kalecilerde benzer sorunlar oluşup, dirseğin iç bağı (MKL) esneyebilir yada kopabilir. Aynı şekilde dirseğin dış bağlarındaki yaralanmalarda düşme sonucu oluşup sporcuların performanslarını etkileyebilmektedir. Bağ yaralanmaları ankor ismin verdiğimiz çıpalar ile kemiğe tespit edilirler ya da rekonstrüksiyon için, vücudun başka bir bölgesinden bağ alınıp yeniden oluşturulurlar. Kırığın eşlik ettiği travmaların detayı, doktorlar tarafından MR ya da tomografi çekilerek anlaşılır. Bu küçük kopma kırıklarını, kıkırdak yaralanmalarını ya da bağ yaralanmalarını detaylı gösterir.

Her dirsek çıkığı ameliyat edilmez. Ancak uzun süre fizik tedavi görmesi gerekebilir. Başlangıçta menteşeli bir dirsek koruyucu kullanılması gerekebilir. Kırığın eşlik ettiği çıkılarda ise erken cerrahi önemlidir. Çünkü dirsek eklemi çok çabuk sertlik gelişebilen bir eklemdir. Ameliyat sonrası bile heterotopik ossifikasyon eklem kontraktürleri geliştirebilmektedir. Burada fizik tedavi uzmanlarına ve fizyoterapistlere çok iş düşmektedir. Dirseğin en ağır yaralanmalarını öne ve arkaya kırıklı çıkıklar oluşturur. Hem kırıktaki parçalanma hem de bağların kopması birliktedir. Bu durumda plak ve vida sistemleri ile tesbit yapılıp erken harekete başlamak çok önemlidir. Yine terrible triad (korkunç üçlü) dediğimiz radius başı kırığı + dirsek çıkığı + koronoid kırığı birlikteliği de çok itina ile yapılması gereken bir ameliyattır. Radius baş kısmı, daire şeklinde bir kemiktir ve dirseğin dış kısmında yer alır. Çok parçalı kırıklarında bu kısım değiştirilip protez yapılabilmektedir. Ancak genel dirsek eklemi için protez ameliyatları romatoid dirseklerde veya 65 yaş sonrası hastalarda tercih edilmektedir.

TENİSÇİ DİRSEĞİ

Dirseğin dış kısmına yapışan kas liflerinin infilamasyonu ile seyreder. Bu kaslar bilek ve parmakların kaldırılmasını sağlamaktadır. Ağrı, kasın kemiğe yapıştığı yerde veya kas boyunca hissedilmektedir. Genellikle kolun ağır aktiviteleri sonrası ağrı belirginleşir. Ev hanımlarında ütü yapma, yer silme gibi aktivitelerle başlayabilir. Ağır hastalarda elin kavrama gücünde azalma ve hafif objelerin bile kaldırılmasında zorluk başlar. Tenis oynayan kişilerin uygunsuz teknik ile oynamaları halinde bu hastalığa yakalanmaları nedeniyle hastalık ‘’tenisçi dirseği’’ olarak bilinmektedir. ‘’Golfçü dirseği’’ ise bunun tam tersi dirseğin iç kısmında görülür.

Neden oluşur?

Kolun günlük kullanımı veya bu alana gelen bir yaralanma, kas yapışma yerinde stres artışına ve hasara yol açar. Dirsekte belirtiler başlar. Genellikle bu problem el bileği ve kol aktivitesi fazla olan ya da avuç içi yere bakacak şekilde ağır cisim kaldıran kişilerde ortaya çıkmaktadır. Bu hastalık otuzlu kırklı yaşlarda sık görülmektedir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Ağrının en yoğun olduğu yer, dirseğin dış kısmında lateral epikondil olarak bilinen kemik çıkıntı üzerindedir. Burası basmakla ağrılıdır. Kavrama sırasında rahatsızlık hissi artar. Ciddi vakalarda dirseğin her hareketi ağrı yaratır.

Nasıl tedavi edilir?

Ağrıya yol açan aktivitelerin ve avuç içi yere bakan tarzda ağır cisim kaldırmanın azaltılması gereklidir. Bazen dirsek üzerine sarılan bir bant yardımıyla, yaralanan kasların iyileşme sırasında korunmaları sağlanır. Bazı olgularda el bileği splinti (istirahat ateli) aynı amaç için kullanılmaktadır. Ağızdan antienflamatuar ilaç tedavisi yapılır. Uzun süreli ciddi olgularda, ağrılı yere iğne yapılabilir ancak genellikle geçici çözüm sağlar. El cerrahınızın veya fizyoterapistinizin önerdiği germe egzersizleri kasın iyileşmesine yardımcı olur. Hastalık iyileşme yoluna girdikçe normal aktivitelere yavaşça dönülebilir. Eğer ilaç ve fizik tedaviye yanıt alınamazsa cerrahi tedavi önerilir.

DİRSEK ÇIKIĞI

Dirsek, kol kemiği ile ön kol kemiklerinin oluşturduğu makara tipinde eklemdir. Bu eklem bütünlüğünün bozulduğu durumlarda çıkık oluşabilir.

Neden oluşur?

Dirsek eklemini oluşturan kemikler, tipik olarak bir kişinin ileri uzatılmış kolu üzerine düşmesiyle yerlerinden çıkarlar. (Şekil 1)

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Ağrı ve belirgin dirsek deformitesi en önemli bulgudur. Hasta dirseğini hareket ettiremez ve oynatamaz.

Nasıl tedavi edilir?

Ortopedi uzmanı tarafından fizik muayene ve filmler sonrası tanı kesinleştirilir. Çıkık, kapalı yerine oturtulduktan sonra (Şekil 2), kırığa eşlik eden bağ veya kemik yaralanmalarının olup olmadığı MR veya BT çekilerek ayrıntılandırmak gerekebilir. Bu tetkikler sonrası tedavinin devamı konusunda hekim kararı önemlidir. Tedavi sonrasında fizik tedavi gereklidir.

Şekil - 1 Dirsek Çıkığı

Dirsek Çıkığı

Şekil - 2 Yerine Oturtulmuş Dirsek Çıkığı

Yerine Oturtulmuş Dirsek Çıkığı

KUBİTAL TÜNEL SENDROMU

Ulnar sinir dirsek arkasındaki iki çıkıntı arasındaki oluktan geçtikten sonra kübital tünel denilen tünelden geçerek ön kola girer. Dirsek kıvrıldığında tünelin çapı küçülür ve sıkışmaya olan yatkınlık artar. Sinir bu bölgede çok yüzeysel olduğu için, dirseğimizi bir yere çarptığımızda elektrik çarpılması hissi uyandırır. (Şekil 1)

Neden oluşur?

Dirseğin uzun süreli kıvrılmasını gerektirici durumlar örneğin, bilgisayar kullanma, araba kullanma, yazı yazma, eli başının altında uyuma sinirin tünelde sıkışmasını kolaylaştırır. Ayrıca daha önce geçirilmiş dirsek kırıklıkları, dirsekte oluşan kitleler de sinir sıkışmasına neden olabilir. Sinir sıkıştıkça sinir liflerinin iletim kalitesi düşer ve şikayetler oluşur.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Bulguların başlangıcı genellikle sinsidir. Rahatsızlık, sıklıkla 30-60 yaş aralığında olmak üzere kadınlara oranla erkeklerde üç kat daha fazla görülmektedir. Nadir de olsa çift taraflı olabilmektedir. Yüzük parmağında (4. parmak) ve küçük parmakta (5. parmak) uyuşukluk, karıncalanma en sık görülen semptomlardır. (Şekil 2) Ağrı nadirdir. Semptomlar dirseğin uzun süre kıvrık kullanımı örneğin telefon ederken, uyurken şiddetlenir. Dirsek ve ön kol medialinde nadiren az miktarda yanma olabilir. Sinir sıkışma süresi uzadıkça küçük parmak kısmındaki kaslarda zayıflama başlar. Çimdikleme yapmak zorlaşabilir. Fizik muayene ile bulguların saptanması ve dirsek kıvrık haldeyken elektromyografi (EMG) yapıldığında, dirsek seviyesinden itibaren sinirde iletim hızının yavaşladığı tespit edilir.

Nasıl tedavi edilir?

Erken tanı alan hastalarda, şikayetlerin artmasının nedeni olan pozisyonlar anlatılarak, bu pozisyonlardan uzak durması amaçlanır. Bazen, dirseği daha düz tutan ateller bulguları azaltmada yarar sağlayabilir. Geç tanı alan ilerlemiş bulguları olan (kas zayıflığı gibi) hastalarda ise, ameliyat gereklidir. Ameliyatta koltuk altından ince iğne ile kol uyuşturulur. Sıkışmış olan ulnar sinir, dirsekteki oluğundan çıkartılarak sıkışma ihtimali daha az olan başka bir alana taşınır. Şikayetlerin geçmesi birkaç hafta veya ayı bulabilir. Bazı durumlarda ameliyat sonrasında fizyoterapi gerekebilir.

Şekil - 1 Dirseğin Arkadan Görünümü, Ulnar Sinir Anatomisi
Ulnar Sinir Anatomisi
Şekil - 2 Ulnar Sinirin Duyu Alanı ve Parmaklara Yaptırdığı Hareketler
Ulnar Sinir Duyu Alanı

DADI DİRSEĞİ

Çocukluk çağına özgü dirsekte görülen bir çıkık şeklidir. Genellikle dirsek tam ekstansiyonda (açık pozisyonda) kolun çekilmesi ile ortaya çıkar. Dirsek eklemi, bir kol kemiği ve iki ön kol kemiği arasında yerleşmiş özel bir eklemdir. Humerus ile radius arasındaki eklem, elin sabit bir eksen üzerinde dönmesini sağlayan kısımdır. Radiusun dirsek ile olan eklem yüzü bir mili andırır, bu yapının hareket sırasında yerinde durabilmesi için anüler ligaman adlı bir bağ ile sabitlenmesi gereklidir. Çocukluk çağında bahsedilen eklem yeterince gelişmemiş olduğundan kolun uzun aksta çekilmesi ile bağ, başın çevresinden kolaylıkla sıyrılarak dirsekte kısmi çıkık oluşmasına engel olamaz. Oluşan çıkık çok ağrılıdır, hastalar genellikle dirsek eklemini hareketsiz, elin sırtı yüze dönük olarak tutmaya çalışırlar. Özellikle el ayasının yüze doğru döndürülmesi ağrıyı belirgin olarak arttırır. Dirsek ekleminde şişlik ve hassasiyet mevcuttur. Yaralanmanın hikayesi sorgulandığında kolun çekilmesi ile aniden ortaya çıkan ağrı ve hareket kaybı tanını konmasında önemli rol oynar. Dirsek çevresindeki kırıkları atlamamak için herhangi bir girişim öncesi filim çekilmesi önerilir. Tanının konmasının ardından hekim çıkığı özel bir manevra ile yerine yerleştirir. Bunun için anestezi uygulanmasına gerek yoktur. Radius başı yerine oturunca çocuk rahatlar ve kısa bir süre içinde tekrar dirseğini eskisi gibi kullanmaya başlar. Burada önemli olan nokta, ailelerin çocukluk çağında görülen bu çıkıktan haberdar olması ve 6 - 7 yaşına kadar çocuklarını kolundan çekerek asla kaldırmamaları gerektiğini bilmeleridir. Aksi halde çıkık kolaylıkla tekrarlayabilir. Bu yaralanma, iyi tedavi edildiğinde dirsek ile ilgili herhangi bir kalıcı sakatlık bırakmaz.

DİRSEKTE KORKUNÇ ÜÇLÜ YARALANMA

Dirsek eklemi erişkinlerde omuzdan sonra çıkığın en sık görüldüğü ikinci eklemdir. Çıkık, eklemi oluşturan kemik yüzlerin birbirleri ile olan anatomik ilişkisinin kaybolduğu durumu tarif eder. Basit çıkıklarda eklem çevresinde yaygın yumuşak doku yaralanması oluşsa da kemik yapılarda kırık görülmez; çıkık yerine oturtulduğunda hasta rahatlar ve eklemde tekrarlayan çıkığa meyil oluşmaz. Eklem yüzlerinde kırıkla birlikte ortaya çıkan bir gurup çıkık daha vardır. Kompleks çıkık olarak adlandırılan bu yaralanmalar çok daha sorunlu ve tedavisi zor yaralanmalardır. Bu çıkıklarda eklemi yerinde tutan kemik tapıların kırılmasına bağlı olarak eklem yerine oturtulduğunda kararlı halini koruyamaz ve sürekli olarak yeniden çıkmaya meyil eder. Dirsekte gözlenen kararsız çıkıkların en sık görülen formu korkunç üçlü olarak adlandırılmıştır. Buradaki ‘’korkunç’’ kelimesi tedavideki zorluğu; ‘’üçlü’’ terimi de çıkığa ek olarak gözlenen eklemin kararlılığını sağlayan iki kemik yapının (radius başı ve koronoid çıkıntı) kırıklarını ifade eder. Korkunç üçlü dirsek yaralanması günümüzde başarı ile tedavi edilebilen bir yaralanmadır ve eski ününün aksine iyi tedavi edildiğinde hastaları sakat bırakmaz. Buradaki en önemli nokta yaralanmanın erken dönemde tanınması ve doğru cerrahi girişimin uygulanmasıdır. Adı geçen kırıklar küçük parçalardır ve hasta grafileri dikkatli değerlendirilmediğinde kolaylıkla atlanabilirler. Erken dönemde doğru tedavinin uygulanamadığı hastalarda başarı şansı belirgin olarak düşer. Korkunç üçlü dirsek yaralanmasının etkili tedavisi çoğunlukla cerrahidir; dirsek ekleminin kararlılığını sağlayan kırılmış kemik yapıların yerine oturtulması ve vidalarla sabitlenmesi amaçlanır. Özellikle radius başının toparlanamayacak kadar parçalandığı durumlarda bu yapının metal protezlerle tekrar oluşturulması gerekebilir. Dirsek eklemi sertleşmeye ve hareket kaybına çok yatkın bir eklem olduğu için cerrahi sonrası hastaların mutlaka iyi yapılandırılmış düzenli bir fizyoterapi programına devam etmeleri gereklidir, aksi taktirde eklemde hareket kısıtlılığı oluşması kaçınılmazdır. Dirsek ekleminin kola doğru kapanma hareketinin kısıtlanması elin ağza, yüze ve vücuda yaklaşmasını belirgin olarak kısıtlayabilir, bu da günlük ihtiyaçlarımızın çoğunun karşılanmasında bir engelleme yaratabilir ve hastaların yaşam konforunu olumsuz yönde etkileyebilir.

Şekil - 1 Korkunç Üçlü Dirsek Yaralanması (Dirsekte Kırıklı Çıkık)
Dirsekte Kırıklı Çıkık
Şekil - 2 Ameliyat Sonrası Yerine Oturmuş Eklem ve Kırık Tespitinde Kullanılan Vidalar
Dirsekte Kırıklı Çıkık Post-Op
Resim - 1 Ameliyat Olan Taraf ile Olmayan Tarafın Dirsek Açıklıkları
Dirsek Kırıklı Çıkık Ameliyat Sonrası Dirsek Açıklığı (Ameliyat Olan/Olmayan Taraf Karşılaştırması)
Resim - 2 Karşı Dirsekle Yapılan Karşılaştırmada Eklem Hareket Kısıtlılığının Kalmadığı Görülebilir
Dirsek Kırıklı Çıkık Ameliyat Sonrası Karşı Dirsekle Yapılan Karşılaştırma