Knee pain Diz ağrısıKnee Injury - sports running knee injuries on woman Diz Yaralanması - kadın spor yaralanması diz yaralanmalarıOlder disabled woman with broken knee and her carer Kırık diz ve bakıcısı olan yaşlı engelli kadın

Dizimiz Neden Ağrır?

Diz ağrısının sık karşılaştığımız nedenleri yaralanmalara bağlı, osteoartrit diye adlandırdığımız kireçlenmeye bağlı, yaralanmalara ve mekanik problemlere bağlı olabilir.

Diz bölgesini etkileyen travmalar sonrasında dizi oluşturan kemiklerde kırıklar, bağ ve menisküs yaralanmaları nedeniyle ağrı oluşabilir. Tibia plato ve patella kırıkları sık görülen kırıklardır. Ön çapraz bağ da sık yaralanan bağlardan biridir. Kırıklar genellikle direk travmalarla oluşurken, bağ ve menisküs yaralanmaları futbol, basketbol gibi sporlar esnasında ani yön değiştirme ile görülebilirler.
Dejeneratif artrit olarak bilinir. İlerleyen yaş ile birlikte eklem kıkırdaklarının yıpranmasıyla oluşur. En sık görülen artrit şeklidir ve dizde sık görülür. Kıkırdak travmaları, şişmanlık, aşırı kullanım kireçlenmeye neden olabilir. Eklemde ağrı, şişlik ve zamanla ilerleyen hareket kısıtlılığı görülür.
Romatoid artrit, gut, Behçet hastalığı, psöriyatik artrit gibi romatizmal hastalıklar, eklemlerle birlikte vücudun diğer bölgelerini de etkileyen bağışıklık sistemi ile ilgili hastalıklardır. Dizde uzun süreli ağrı, şişlik ve kullanım güçlüğüne neden olurlar.
Aşırı kullanım veya dizilim sorunları diz tendonlarında zorlanmaya ve yaralanmalara neden olabilir. Tendonlar üzerinde hassasiyet ve ödem oluşur. En sık görüldüğü yerlerden biri patellar tendondur. Özellikle koşucularda, sıçrayıcı sporlarla uğraşanlarda aşırı kullanıma bağlı görülebilir. Kuadriseps ve harmstring tendonlarında da görülebilir
Dizdeki kas, tendon, kemik gibi hareketli yapılar arasında bir yastık görevi gören bursa keselerinin yangısal reaksiyonu ile olur. Prepatellar ve pesanserinus bursitleri dizde sık görülen bursitlerdir.
İliotibial band kalçadan başlayan ve dizin dış kısmına uzanan bir yapıdır. Özellikle koşucularda, bisiklet kullananlarda, tırmanış ve kayak sporu yapanlarda aşırı kullanıma bağlı dizin dış kısmında ağrı oluşturabilir.
Diz eklemi içindeki zarın embiryonel dönemden kalan bant şeklindeki kalıntılarına plika denir. Bu plikalar normalde de dizde bulunabilirler. Ön ve iç kısımdakiler şikayet oluşturabilir. Genelde takılma, kilitlenme ve ağrı oluşumuna neden olurlar.
Ayakta durma ve bacağı düz kaldırma esnasında dizi düz tutan mekanizma kuadriceps kası diz kapağı ve patellar tendon aracılığı ile kaval kemiğine bağlanır. Kaval kemiğinde bu mekanizmanın yapıştığı yerde büyüme kıkırdağı bulunmaktadır. Bu büyüme kıkırdağının koşma, atlama gibi faaliyetler ile zorlanması sonrasında bu bölgede ağrı, şişlik, özellikle aktivite sonrası dokunma hassasiyeti oluşur.
Diz eklemi femur (uyluk), tibia (kaval) ve patella (diz kapağı) kemiklerinden oluşan eklemdir. Bu kemiklerin eklem yapan yüzleri kıkırdak dediğimiz özel bir dokuyla kaplıdır. Kıkırdak yüzeyler sayesinde eklem hareketlerimiz rahat, sürtünmesiz ve ağrısız bir şekilde yapılabilir. Kıkırdak yüzeylerdeki aşınmalar “artroz” dediğimiz, halk arasında “kireçlenme” denen bir hastalığa yolaçar. Bu hastalık yaşa bağlı gelişen primer (birincil) yani nedeni belirsiz olabileceği gibi, romatizmal hastalıklara (romatoid artrit, spondiloartrit vb.), geçirilmiş travmalara (kırıklar, kıkırdak, bağ ve menisküs yaralanmaları vb.), eklem içini döşeyen sinovyal doku hastalıklarına bağlı olarak sekonder (ikincil) olabilir. Diz eklemi aşınması yani gonartrozun ileri evrelerinde hastaların eklem hareketleri oldukça kısıtlanır, yürüme mesafeleri kısalır ve günlük yaşam aktiviteleri kısıtlanır. Çekilen röntgen grafilerinde eklem aralıklarında daralma, eklem yüzlerinde düzensizlikler, eklem deformasyonları görülür (Şekil:1-2). Özellikle ilaç ve fizik tedavi uygulamaları ile hastaların ağrı yakınmaları azaltılamaz olduğunda kıkırdağı aşınmış olan kemik eklem yüzleri protez denilen implantlar ile değiştirilir. Bu cerrahi işleme “artroplasti” ya da “eklem protez cerrahisi” denir. Özellikle dizde aşınma eklemin sadece bir bölümünde ise ve hastanın bazı kriterleri uygunsa sadece aşınan bölüme protez uygulanabilir ve buna “kısmı (unikondiler)” protez uygulamaları denir (Şekil:3). Ancak hastaların büyük bölümünde olduğu gibi aşınmalar eklemin birden fazla bölümünü içerdiği için “tam (total)” protez uygulamaları daha sık olmaktadır (Şekil:4). Diz eklem protez cerrahisi genellikle bölgesel anestezi (belden aşağısının uyuşturulması) ile gerçekleştirilen bir cerrahidir. Total (tam) diz protezi uygulanan hasta cerrahi sonrası 2. gün, fizyoterapist gözetiminde diz egzersizlerine ve yürütülmeye başlatılır. Genellikle 5 günlük hastanede kalış sürecinde yürüme, tuvalete oturup kalkma, merdiven inip çıkma egzersiz ve eğitimleri verilir. Bu süreç sonrası taburcu edilen hastalar evde yapacakları egzersiz programını alırlar. Genellikle 6 hafta sonunda günlük yaşam aktivitelerini rahat yapabilecekleri, dışarıya çıkabilecekleri duruma erişirler. Üçüncü aydan sonra hastaların yakınmaları % 90-95 oranında azalır. Bu süreler kısmi (unikondiler) protez uygulamalarında biraz daha kısadır. Diz protezlerinin dayanıklılığı kişiden kişiye değişmekle birlikte bu süreyi etkileyen pek çok parametre vardır. Kişinin kemik kalitesi, kilosu, protezin uygulanma şekli, bağ dengesi, protezin kalitesi, protezi kullanma şekli, enfeksiyon gibi faktörler protezin dayanıklılığında etkilidir. Optimum şartlarda bir diz protezinin dayanıklılığı ortalama 20 yıl gibi düşünülebilir.

Şekil - 1 Eklem Deformasyonu

Eklem Deformasyonu

Şekil - 2 Eklem Deformasyonu

Eklem Deformasyonu

Şekil - 3a Kısmi (unikondiler) Protez Uygulaması

Kısmi (unikondiler) Protez Uygulaması

Şekil - 3b Kısmi (unikondiler) Protez Uygulaması

Kısmi (unikondiler) Protez Uygulaması

Şekil - 4a Tam (total) Protez Uygulaması

Tam (total) Protez Uygulaması

Şekil - 4b Tam (total) Protez Uygulaması

Tam (total) Protez Uygulaması

Ön Çapraz Bağ (ÖÇB) diz eklemi içinde yer alan ve tibianın (kaval kemiğinin) öne kaymasını ve içe dönmesini engelleyen, dizin biyomekaniği için önemli bağlardan biridir. Sportif aktiviteler sırasında sıklıkla dizin dönme şeklindeki travmaları ile yaralanır(Şekil 1-2-3).

Yaralanmanın şiddetine göre ÖÇB yaralanmasına menisküs, kıkırdak ve diğer bağ yaralanmaları da eşlik edebilir. Yaralanma sırasında diz içinden gelen kopma hissi veya sesi hasta tarafından ifade edilebilir. Yaralanma sonrası hastalar genellikle sportif aktiviteye devam edemez ve dizlerinde şişlik ve ağrı şikayeti ile hekime başvurmak zorunda kalırlar. Hekime başvurmadan yaşamına devam eden hastaların en sık yakınmaları dizde boşalma, dizin anormal hareketi, dizine hakim olamama, boşluğa basıyor hissi gibi yakınmalardır. Bu yakınmalar özellikle zıplama, dönme, ani durma gerektiren sportif veya günlük aktiviteler sırasında olur. Uygun tedavi edilmemiş hastalar spor yapmayı denediklerinde genellikle dizin tekrar yaralanması ile karşılaşırlar ve dizlerindeki ÖÇB sorununa menisküs, kıkırdak ve dizin diğer bağlarının yaralanması eklenebilir.

Dizinden yaralanma geçiren bir kişide muayene bulguları ve sonrasında çekilecek röntgen grafileri ve Manyetik Rezonans (MR) görüntüleri ile ÖÇB yaralanması ve varsa buna eşlik eden diğer yaralanmaların tanısı konabilir (Şekil 4).

Ön Çapraz Bağ yaralanması sonrası hastalar erken dönemde dizlerini dinlendirmeli, ödemi azaltmak için koltuk değneği kullanmalı, soğuk uygulama yapmalı ve hekimlerinin veya fizyoterapistlerinin önerdiği şekilde diz hareketlerine ve kas güçlendirme egzersizlerine başlamalıdırlar. Diz hareketlerini tam yapabilir hale geldiklerinde ve dizin şişliği indiğinde tedavinin devamı konusunda hekim ile birlikte karar verme aşamasına geçilir.

Ön Çapraz Bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahi ya da konservatif (ameliyatsız) olabilir. Tedaviyi belirlemede aşağıdaki kriterler gözönünde bulundurulur.

  • Hastanın aktivite düzeyi ve sportif beklentileri; genç, aktif bireylerde ya da yüksek yoğunlukta spor yapmayı isteyen bireylerde cerrahi tedavi ön planda yeralır.
  • Eşlik eden yaralanma varlığı: ÖÇB yaralanması ile birlikte dizin menisküslerinde, kıkırdak dokuda veya diğer bağlarında ciddi yaralanma var ise cerrahi tedavi önerilir.
  • Tekrarlayan yakınmalar: Konservatif tedaviye rağmen günlük yaşam aktivitelerinde yakınması olanlarda da cerrahi tedavi uygulanabilir.

Konservatif (ameliyatsız ) tedavi edilecek hastaların yoğun bir fizik tedavi ve rehabilitasyon dönemine ihtiyaçları vardır. Yaklaşık 6 ay boyunca hekim ve fizyoterapistlerin düzenleyeceği programla, disiplin içinde egzersiz yapmak gerekir. Bu süreçte hastanın yakınmaları takip edilir. Uygun rehabilitasyon programına rağmen dizinde boşalma hissi, güvensizlik gibi yakınmaları olan ya da tekrar yaralanma geçirenlerde cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedavi günümüzde artroskopik yöntemle yapılmakta ve kopmuş olan bağın yerine dizin ön kısmından (patellar tendon) veya uyluk arkası kaslardan (Hamstring tendonları) alınan dokular (greft) yeni bağ olarak diz içine yerleştirilmektedir (Şekil 5). Cerrahiden 24 saat sonra fizyoterapi başlar ve hastanın koltuk değnekleri ile yürümesine izin verilir. Koltuk değneği kullanımı 4-6 haftadır. Cerrahiden 6 hafta sonra salon programları, 2,5-3 ay sonra koşu programları başlar. Yeterli güçlendirme ve koordinasyon programlarını tamamlamış kişilerde 6. aydan sonra spora dönüş izni verilebilir. Ofis işi yapanlar cerrahiden 20 gün, bedensel işlerde çalışanlar 3 ay sonra işlerine geri dönebilir.

Şekil - 1 Ön Çapraz Bağ Yaralanması
Ön Çapraz Bağ Yaralanması
Şekil - 2 Ön Çapraz Bağ Yaralanması
Ön Çapraz Bağ Yaralanması
Şekil - 3 Ön Çapraz Bağ Yaralanma Mekanizması
Ön Çapraz Bağ Yaralanma Mekanizması
Şekil - 4 Ön Çapraz Bağ Yaralanması MR İncelemesi
Ön Çapraz Bağ Yaralanması MR İncelemesi
Şekil - 5 Diz içine yerleştirilen yeni bağ
Diz içine yerleştirilen yeni bağ